Behandelovereenkomst

Ondergetekenden:

Naam cliënt: ……………………………………..                                 Praktijk voor Psychosociale Therapie
Adres: ……………………………………………….                                 Noordhoekring 328
Postcode/plaats: ………………………………..                                5038 GH Tilburg
Geboorte datum: ……………………………….                                Gevestigd te Tilburg

Indien van toepassing

Naam(wettelijk)vertegenwoordiger(s) 1):

…………………………………………………………

…………………………………………………………

Adres: ……………………………………………….
Postcode/plaats: ………………………………..
Geboorte datum: ……………………………….

Komen overeen dat:

– De Algemene voorwaarden maken onderdeel uit van deze overeenkomst.
Deze zijn te vinden op website zorgaanbieder en/of indien gewenst kosteloos en per ommegaande op papier te verkrijgen.

  1. Start en einde:

Deze overeenkomst start op ……………..…… en eindigt op ………………..…./onbekend.
De overeenkomst kan ook eerder eindigen op één van de gronden uit de Algemene voorwaarden.

2. Behandeling/begeleiding:

De te bieden therapie/begeleiding wordt verder uitgewerkt in een zorg-/behandelings-/begeleidingsplan.
Hierbij zal, indien van toepassing, het indicatiebesluit of de verwijzing leidinggevend zijn.

3. Toestemmingsverklaring:

Doorstrepen wat niet van toepassing is (door de cliënt, niet door de ouders)
– Geeft toestemming voor overleg met de huisarts en/of verwijzer: JA / NEE
– Geeft toestemming om na afloop de huisarts en/of verwijzer te informeren: JA / NEE
– Geeft toestemming om de ouders te informeren over het verloop v/d therapie: JA / NEE
– Geeft toestemming om de ouders na afloop van de therapie te informeren: JA / NEE

4. Aanvullende diensten/services:

De volgende diensten/services ter aanvulling op de behandeling/begeleiding worden overeengekomen:

  • Dienst                                            Kostprijs                          Per
  • Dienst                                            Kostprijs                          Per

De cliënt ontvangt hiervan maandelijks de factuur.

Conform de Algemene voorwaarden geschiedt de betaling hiervan binnen de termijn van 30 dagen na dagtekening van de factuur, tenzij anders is afgesproken.

Aldus overeengekomen en in tweevoud opgemaakt en ondertekend:

Plaats: ……………………………………………                                       Datum: ………………………………

Handtekening namens  zorgaanbieder:

Handtekening cliënt: ……………………………………………

Handtekening(en) (wettelijk) vertegenwoordiger(s)2:

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

1) Indien de cliënt jonger is dan 16 jaar is tevens toestemming van de ouders nodig. Indien ouders gescheiden zijn en beiden gezag hebben, dienen beide ouders toestemming te geven. Bij eenouderlijk gezag graag verantwoordelijke ouder te ondertekenen.